候選人

考察時(shí)間

考察地點(diǎn)

考察專(zhuān)家

（人數(shù)不限，可由提名專(zhuān)家或當(dāng)?shù)乜茀f(xié)、其他專(zhuān)家組成）

提   名   人

（提 名 單 位）

一、考察項(xiàng)目（以下內(nèi)容僅供了解實(shí)地考察詳情，不要求覆蓋所有項(xiàng)目） 

1.是否聽(tīng)取過(guò)本人介紹情況

□是    □否

如果“是”，請(qǐng)勾選以下相關(guān)內(nèi)容（可多選）

□成果轉(zhuǎn)化經(jīng)濟(jì)價(jià)值   □成果科學(xué)技術(shù)價(jià)值   □成果轉(zhuǎn)化社會(huì)價(jià)值

□發(fā)展思路和長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃   □其他       （請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）        

2.是否到過(guò)候選人所在單位了解情況

□是    □否

如果“是”，請(qǐng)勾選了解候選人的相關(guān)內(nèi)容（可多選）

□思想政治和道德學(xué)風(fēng)情況   □科研情況    □成果轉(zhuǎn)化情況 

□其他         （請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）              

3.是否到成果的生產(chǎn)研發(fā)場(chǎng)所了解有關(guān)情況

□是    □否

如果“是”，請(qǐng)勾選考察的場(chǎng)所（可多選）

□生產(chǎn)線(xiàn)、車(chē)間或中試場(chǎng)地    □研發(fā)中心    □成果轉(zhuǎn)化展示中心

□其他      （請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）        

4.是否實(shí)地考察了成果應(yīng)用情況

□是    □否

如果“是”，請(qǐng)勾選相關(guān)形式（可多選）

□考察產(chǎn)品的具體應(yīng)用場(chǎng)景      □訪(fǎng)談成果應(yīng)用的客戶(hù)或用戶(hù)

□其他       （請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）           

二、實(shí)際參與“科創(chuàng)中國(guó)”工作的情況（200字以?xún)?nèi)）

（關(guān)于實(shí)際參與“科創(chuàng)中國(guó)”工作的界定：包括但不限于參與“科創(chuàng)中國(guó)”科技服務(wù)團(tuán)，開(kāi)展與“科創(chuàng)中國(guó)”相關(guān)的技術(shù)咨詢(xún)、需求分析、成果轉(zhuǎn)化，參與“科創(chuàng)中國(guó)”相關(guān)論壇、推進(jìn)會(huì)、對(duì)接會(huì)、產(chǎn)業(yè)需求征集會(huì)、宣講活動(dòng)、技術(shù)路演、研討會(huì)、研修班，入駐成為“科創(chuàng)中國(guó)”平臺(tái)專(zhuān)家等）

三、考察結(jié)論（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)□勾選并填寫(xiě)）

1.科技成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用已取得良好的經(jīng)濟(jì)效益，有利于建設(shè)現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)體系（或發(fā)展現(xiàn)代服務(wù)業(yè)等），推動(dòng)產(chǎn)業(yè)和產(chǎn)品向價(jià)值鏈中高端躍升。

□非常符合     □比較符合     □不符合

請(qǐng)擇要說(shuō)明：（300字以?xún)?nèi)，必填。請(qǐng)?zhí)顚?xiě)定性評(píng)價(jià)以及經(jīng)濟(jì)效益重要數(shù)據(jù)，比如技術(shù)合同收入、銷(xiāo)售額、利潤(rùn)、出口額，專(zhuān)利許可情況、專(zhuān)利出資、專(zhuān)利融資情況等）

2.候選人的科技成果有利于攻克關(guān)鍵核心技術(shù)，提高國(guó)家科學(xué)技術(shù)研究能力，搶占事關(guān)長(zhǎng)遠(yuǎn)和全局的科技戰(zhàn)略制高點(diǎn)，開(kāi)辟新的產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向和重點(diǎn)領(lǐng)域。

□非常符合     □比較符合     □不符合

請(qǐng)擇要說(shuō)明：（300字以?xún)?nèi)，選填）

3.科技成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用已取得重要的社會(huì)和文化效益（如促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定、保障國(guó)家安全、保障人民健康、保護(hù)生態(tài)環(huán)境、促進(jìn)鄉(xiāng)村振興、弘揚(yáng)社會(huì)主義核心價(jià)值觀等方面）。

□非常符合     □比較符合     □不符合

請(qǐng)擇要說(shuō)明：（300字以?xún)?nèi)，選填）

4.其他意見(jiàn)。（300字以?xún)?nèi)，選填）

經(jīng)認(rèn)真考察，同意上述內(nèi)容，現(xiàn)提名      作為本獎(jiǎng)項(xiàng)候選人。（如個(gè)人渠道提名，此段文字請(qǐng)?zhí)崦擞H筆手寫(xiě)）

提名人簽字（提名單位蓋章）：

         年    月    日

備注：上述考察意見(jiàn)請(qǐng)?zhí)崦耍▎挝唬┆?dú)立填寫(xiě)，不能由候選人代擬代填。

 提 名 人

 （單位）

候選人

基本信息

姓名

性別

證件照片

出生日期

民族

學(xué)歷

學(xué)位

籍貫

政治面貌

身份證號(hào)碼

學(xué)科

工作單位

專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)

行政職務(wù)

單位性質(zhì)

￡企業(yè)    ￡科研院所    ￡高等院校    ￡醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)    ￡其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

科研屬性

￡基礎(chǔ)研究和原始創(chuàng)新   ￡戰(zhàn)略高技術(shù)領(lǐng)域    ￡高端產(chǎn)業(yè)    ￡國(guó)防科技創(chuàng)新

￡新冠肺炎疫情防控和維護(hù)人民生命健康     ￡民生科技領(lǐng)域    ￡其他       

通信地址

郵    編

單位電話(huà)

傳    真

本人手機(jī)

電子郵箱

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人手機(jī)

在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)團(tuán)體任職情況

起止年月

組織名稱(chēng)

職務(wù)

主要學(xué)習(xí)經(jīng)歷（從大專(zhuān)或大學(xué)填起）

起止年月

院校名稱(chēng)

學(xué)位

主要工作經(jīng)歷

起止年月

單位名稱(chēng)

職務(wù)/職稱(chēng)

與本獎(jiǎng)項(xiàng)相關(guān)的成果情況

所屬領(lǐng)域（單選）

￡電子信息     ￡生物醫(yī)藥     ￡裝備制造    

￡先進(jìn)材料     ￡資源環(huán)境     ￡ 現(xiàn)代農(nóng)林

￡清潔能源     ￡智能交通     ￡其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)） 

成果名稱(chēng)

重點(diǎn)服務(wù)行業(yè)及應(yīng)用領(lǐng)域

請(qǐng)按GB/T 4754—2017，填寫(xiě)大類(lèi)代碼及類(lèi)別名稱(chēng)

創(chuàng)新價(jià)值、能力、貢獻(xiàn)摘要

（300字以?xún)?nèi)）

填寫(xiě)注意事項(xiàng)：

1.為破除“四唯”傾向，“創(chuàng)新價(jià)值、能力、貢獻(xiàn)摘要”中不得填寫(xiě)獎(jiǎng)項(xiàng)、榮譽(yù)、論文等內(nèi)容，相關(guān)內(nèi)容可在“代表性科技獎(jiǎng)項(xiàng)情況”“代表性論文、著作和重要發(fā)明專(zhuān)利情況”中填寫(xiě)。如未按要求填寫(xiě)，將按照形式審查不通過(guò)處理。

2.請(qǐng)明確區(qū)分“個(gè)人、團(tuán)隊(duì)和單位在科技成果產(chǎn)出中的貢獻(xiàn)”。本欄內(nèi)容將作為獲獎(jiǎng)公示內(nèi)容，接受社會(huì)監(jiān)督。

代表性科技獎(jiǎng)項(xiàng)情況

（3項(xiàng)以?xún)?nèi)）

序號(hào)

獲獎(jiǎng)時(shí)間

獎(jiǎng)項(xiàng)名稱(chēng)

獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)（排名）

本人貢獻(xiàn)

（100字以?xún)?nèi)）

所申報(bào)成果的轉(zhuǎn)化業(yè)績(jī)

（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)代表性成果和關(guān)鍵性數(shù)據(jù)指標(biāo)，不超過(guò)1000字）

填寫(xiě)注意事項(xiàng)：

1.為破除“四唯”傾向，“所申報(bào)成果的轉(zhuǎn)化業(yè)績(jī)”中不得填寫(xiě)獎(jiǎng)項(xiàng)、榮譽(yù)等內(nèi)容，相關(guān)內(nèi)容可在“代表性科技獎(jiǎng)項(xiàng)情況”“代表性論文、著作和重要發(fā)明專(zhuān)利情況”中填寫(xiě)。如未按要求填寫(xiě)，將按照形式審查不通過(guò)處理。

2.請(qǐng)明確區(qū)分“個(gè)人、團(tuán)隊(duì)和單位在科技成果產(chǎn)出中的貢獻(xiàn)”。本欄內(nèi)容將作為獲獎(jiǎng)公示內(nèi)容，接受社會(huì)監(jiān)督。

代表性論文、著作和重要發(fā)明專(zhuān)利情況（選填）

成果轉(zhuǎn)化獎(jiǎng)一般不以SCI和核心期刊論文發(fā)表數(shù)量、論文引用榜單和影響因子排名、獲獎(jiǎng)和人才計(jì)劃作為主要評(píng)審依據(jù)，本欄目?jī)H供候選人自愿填寫(xiě)。最多可填寫(xiě)5篇（冊(cè)）以?xún)?nèi)代表性論文、專(zhuān)著和3項(xiàng)以?xún)?nèi)重要發(fā)明專(zhuān)利，注重從質(zhì)量、貢獻(xiàn)、影響等方面選取標(biāo)志性成果填寫(xiě)，如有代表性論文，建議提供至少1篇發(fā)表在國(guó)內(nèi)期刊上的論文。論文須注明論文名稱(chēng)、作者（排序）、發(fā)表刊物名稱(chēng)、發(fā)表日期等信息；專(zhuān)著須注明專(zhuān)著名稱(chēng)、作者（排序）、出版單位名稱(chēng)、出版年份等信息；專(zhuān)利須注明專(zhuān)利名稱(chēng)、申報(bào)人（排序）、申請(qǐng)年份、申請(qǐng)?zhí)枴⑴鷾?zhǔn)年份、專(zhuān)利號(hào)、專(zhuān)利實(shí)施情況（簡(jiǎn)要）。

本人聲明

本人對(duì)以上內(nèi)容及全部附件材料的客觀性和真實(shí)性負(fù)責(zé)。

  候選人簽字：

年   月   日

候選人

所在單位意見(jiàn)

經(jīng)審查，候選人的《提名表》（含附件）真實(shí)有效，且不涉及國(guó)家秘密。同意該候選人參評(píng)第二十五屆中國(guó)科協(xié)求是杰出青年成果轉(zhuǎn)化獎(jiǎng)。

單位蓋章

                           年   月   日